不幸罹患癌症的人一定都问过这样一个问题，“为什么会是我?肿瘤到底是如何发生的呢?”
肿瘤是成功追求长生不老的细胞，在人体内时时产生着。人体生命发育从生殖细胞形成一个受精卵分裂而来，一分二、二分四、四分八……以几何数级分裂增加，形成胚胎、分化出造血细胞、神经细胞、皮肤细胞、肌肉细胞等不同类型细胞，形成各器官系统，构成人体。人体细胞在某一时刻，无限分裂停止，寿终正寝。操纵控制这一切的是基因，基因是具有遗传效应的DNA或RNA片段，又称遗传因子，决定着我们的生、老、病、死。
而肿瘤的发生来自于DNA复制转录出错，即基因突变。DNA出错概率约十亿分之一。某种原因下，停止无限分裂的细胞，重启无限分裂而发生肿瘤，肿瘤细胞与正常细胞相比，没有寿命限制，无限分裂。肿瘤细胞还会潜伏，不断积累突变，持续生长，总有一天到前台亮相，以细胞数量优势和破坏行为压倒人体。控制这一切的是DNA复制转录，本质上是化学反应。所以，癌症就是基因病，几乎全部肿瘤都是基因突变所致。要消除这十亿分之一的DNA出错是不可能的。
人体免疫系统不断清除肿瘤细胞，因免疫系统存在漏洞，肿瘤细胞躲过免疫系统追杀，从漏洞溜出后，基因突变概率从十亿分之一提高到百万分之一，以更高的突变概率，更快的分裂速度倍增，发展成癌症，还具备很强抵抗药物的能力。人们从40岁开始，患肿瘤概率显著上升，74岁时，累积患癌率21%，活到85岁，累积患癌率36%。如果一个人不是其它原因死亡，最终有三分之一的可能是癌症死亡。所以，不能忽视十亿分之一的DNA复制转录出错率！
有关肿瘤的治疗是复杂精致的综合临床工作，医生会根据病情制定适当个体化的治疗方案，包括手术、物理治疗（放射、射频、超声聚焦等）、化疗、靶向、免疫治疗和中医药等。早发现、早治疗，治疗得当，很有效。
有人问，肿瘤治疗能根治吗？相信哪个医生也不敢保证，即使治疗后所有检查都显示正常，也不能说根治了。因为，肿瘤治疗是看五年生存率，而不是根治。如果3年不复发，80%可能治愈；5年不复发，90%可能治愈，没有100%治愈。肿瘤细胞在不断变异，形成新的肿瘤细胞，不可能将肿瘤细胞一个不剩的杀灭。通常5年内肿瘤没复发，算治愈。相反，认为肿瘤治疗是手术、放疗、化疗等治疗后等死的观念，是误解，要有理性的认识。
实体肿瘤，诊断明确，如果适合手术，即应手术，效果很好。肿瘤组织结构松散，肿瘤细胞容易脱落，肿瘤还会卷土重来。所以，需要术前辅以适当化疗及术后辅助化疗、放疗、靶向及免疫治疗。但是，化疗药物对正常细胞和癌细胞，都是简单粗暴无差别的攻击，虽然抑制肿瘤细胞有效，但对人体的毒副作用难以避免，也是无奈之举。如不能手术或担心手术后残留治疗细胞，且局部肿瘤病灶还存在，可以考虑放疗。而放疗范围内，不管肿瘤细胞，还是正常细胞，射线也是一律不留。近年的一种放疗“质子疗法”， 即用质子束治疗，相对减少一些副作用。不过，随着化疗药物的改进和预防呕吐等有效的支持治疗，化疗及放疗已经不是想象中的那样可怕。
近年，肿瘤治疗开始不再是简单粗暴无差别攻击，已经发展了精准的靶向治疗药物。很多治疗靶点已经在肺癌、乳腺癌、结直肠癌、白血病、淋巴瘤、甲状腺癌、黑色素瘤、胃癌、多发性骨髓瘤等发现。与手术、化疗及放疗结合，提高了疗效，也提高了一些晚期病人的五年生存率。
甲磺酸伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病，是抗肿瘤治疗的里程碑，针对慢性粒细胞白血病的9号与22号染色体断裂后易位，形成BCR-ABL融合基因的酪氨酸激酶活性治疗该病，使慢性粒细胞白血病像高血压一样的慢性病，生活正常，保障寿命。全反式维甲酸和三氧化二砷诱导白血病细胞凋亡，治疗急性早幼粒细胞白血病，使五年生存率达到治愈标准。
新的治疗靶点仍不断被发现，已经有多种靶向药物，用于各种实体肿瘤的治疗。贝伐珠单抗是第一个以血管内皮生长因子VEGF为靶点的药物，抑制肿瘤血管形成，抑制肿瘤生长和扩散转移，在很多结直肠癌、非小细胞肺癌的治疗上获得疗效。还有以表皮生长因子受体EGFR为靶点的靶向药，先后得到临床应用。
人体免疫系统识别肿瘤细胞，传递给T淋巴细胞而杀伤肿瘤细胞。依此而设计的抗肿瘤免疫治疗是全新的办法，包括嵌合抗原受体T细胞免疫疗法，简称CAR-T、抗肿瘤新药PD-1或PD-L1抑制剂及类似疫苗的“个体化肿瘤疫苗“等。但也存在盲区，肿瘤细胞不让或者骗过免疫系统检查识别，不被T淋巴细胞杀伤。
狡猾的肿瘤细胞，通过不释放MHC信号，不让免疫系统识别，从而躲过检查。针对肿瘤细胞躲过免疫系统检查问题，可将病人的免疫细胞提取出来，直接加上新的识别系统，查找不释放MHC信号的肿瘤细胞，予以杀伤。如白血病细胞表面有CD19标志，在患者的免疫细胞上，加上能识别CD19的装置，培养增殖后，重新注入体内，T淋巴细胞就会寻找和消灭有CD19的白血病细胞。首例接受CAR-T疗法的是一例6岁的急性淋巴性白血病儿童，病情复发后，濒临死亡，接受CAR-T疗法治疗后，病情好转。还有其它以血液肿瘤特异性标志，如CD20、CD38等设计的CAR-T疗法。CAR-T治疗急性B淋巴细胞白血病和非霍奇金淋巴瘤具有较好的效果。
肿瘤细胞骗过免疫系统检查的方式，是因为肿瘤细胞产生PD-L1（程序性细胞死亡受体-配体1）抑制T淋巴细胞的PD-1（程序性细胞死亡受体-1），对抗T淋巴细胞杀伤作用。由此设计PD-1或PD-L1抑制剂，破坏T淋巴细胞上PD-1蛋白，肿瘤细胞就不能避开免疫检查。
根据肿瘤细胞蛋白的抗原性，设计制备肿瘤细胞不能庇护的，类似疫苗原理的“个体化肿瘤疫苗“，激发T淋巴细胞的应答反应，攻击相应抗原特征的肿瘤细胞；根据肿瘤基因异常，研究肿瘤的基因治疗，将使肿瘤治疗取得更大的进步。
至今，抗肿瘤治疗从化疗药物的改进，发展到靶向治疗、免疫治疗、个体化肿瘤疫苗，甚至可能基因治疗等，取得了非常大的进步。然而，仍有很多问题亟待解决，如靶向药物治疗，肿瘤细胞产生耐药性；免疫治疗相关免疫缺陷或免疫性炎症；CAR-T细胞治疗后复发；PD-1/PD-L1抑制剂疗效不稳定等。
总之，肿瘤是基因病，因DNA复制转录出错在人体内产生，肿瘤的治疗已经获得了很大进步，期待有一天人类终将战胜肿瘤。
文丨王府医院 血液与肿瘤科
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